SBD participa de debate sobre mudanças na Residência Médica em decorrência da Covid-19

JSBDv24n2 – março/abril 2020

Desde abril, a telemedicina tem uma lei específica no Brasil. No início daquele mês, a Presidência da República sancionou – com vetos – a Lei 13.989/2020, que estabelece a utilização da telemedicina durante esse período de emergência na saúde pública. O texto atual autoriza as consultas médicas virtuais durante a pandemia de Covid-19, tornando o atendimento à distância – sem a presença de médicos nas duas pontas – uma prática possível no país.

Assim, a tecnologia ganhou mais espaço no exercício profissional da medicina, podendo mediar atividades com foco na assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, bem como na promoção da saúde. Para o governo, a telemedicina, nesse momento, ganha outros contornos: assume a forma de ferramenta para minimizar os riscos de transmissão infecciosa da Covid-19 ao auxiliar o distanciamento social, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Regras rígidas – A nova lei, que tornou possível esse avanço na pandemia, vem embalada em regras rígidas. Por exemplo, o médico está obrigado a comunicar ao paciente as limitações sobre o uso da telemedicina, normalmente prejudicada pela falta do exame físico presencial. Além disso, o sigilo das informações deverá ser assegurado.

Um ponto importante é que as consultas nesse formato devem seguir os mesmos padrões normativos e éticos do atendimento presencial, conforme cita a 13.989/2020. Dentre outros pontos, implica dizer que poderão ser cobradas, sem diferenciação do que ocorre no encontro entre médico e paciente em um consultório.

Para a coordenadora do Departamento de Teledermatologia da SBD, Maria Leide Oliveira, a nova regra vem num momento importante: “A informação mediada pela tecnologia compartilha experiências e casos clínicos, não somente entre os profissionais de saúde, mas também com a comunidade leiga. A normatização da telemedicina/telessaúde estava no impasse de formalizar uma nova normatização pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), fruto da contemporização entre o texto da Resolução no 2.227/2018, publicada em fevereiro de 2019, e revogada a seguir, e a Resolução no 1.643/2002, muito sucinta e desatualizada”, explica.

Na percepção de especialistas, a relação médico-paciente durante a Covid-19 tem demonstrado que a teleconsulta – por meio de tecnologias e vídeo ou áudio – pode ser importante aliada do primeiro diagnóstico médico. Também por meio dela é possível se diminuir filas em hospitais e a alta demanda de pacientes em busca de tratamento no pronto-atendimento. Além disso, o cuidado remoto, por meio das plataformas digitais, seria uma forma de levar atendimento a população de cidades interioranas.

“O contato direto médico-paciente já se faz, informalmente, por telefone e algumas plataformas de planos de saúde, mas não estava normatizado antes da pandemia. As propostas que estavam em discussão no CFM colocavam a teleconsulta como uma possibilidade precedida de um primeiro encontro presencial e seguida de outra consulta futura, como dizia Resolução CFM no 2.227/2018”, ressaltou o presidente da SBD, Sérgio Palma.

Telerregulação – Independentemente de idas e vindas, a telemedicina aos poucos se impôs. Na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), a telerregulação, como suporte ao agendamento de pacientes referidos de unidades básicas para referências especializadas, já tem sido usada.

Da mesma forma ocorre com a teleconsultoria: instrumento de comunicação bidirecional entre profissionais e gestores da área da saúde. Ela é usada para esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser em tempo real ou por meio de mensagens.

Segundo Maria Leide, a experiência de mais de uma década do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes mostra inúmeros benefícios da teleconsultoria ou segunda opinião. Dentre eles, a redução de encaminhamentos, que poderia ser resolvida na atenção primária em saúde, e o fortalecimento da educação permanente dos profissionais locais, por intermédio dos pareceres especializados e/ou a discussão com os reguladores e especialistas.

“Evidentemente que a teleorientação e o telemonitoramento, que já estavam sendo utilizados, devem ser formalizados após esse momento, de enfrentamento da pandemia. E a teleconsulta continuará merecendo discussões, embora já em um contexto de adesão de muitas especialidades, incluindo a dermatologia”, considera a médica.

O importante é acompanhar os próximos passos. A Lei 13.989/2020 tem sua vigência atrelada ao fim da pandemia. Ou seja, até lá, o CFM deve apresentar outra norma regulamentadora da prática, dando sequência à consulta pública encerrada no início de 2020. “Talvez, sem a pandemia, esse processo já estaria concluído. Contudo com a COVID-19 e a exigência de uma rápida adaptação ao cenário de emergência epidemiológica, um novo cenário surgiu, o que pode levar a uma resolução mais moderna e atenta ao que necessitam médicos e pacientes”, disse Sergio Palma, deixando entrever a máxima de que as crises geram avanços.

Para conhecimento e reflexão dos colegas dermatologistas
Por Maria Leide de Oliveira (Depto de Teledermatologia da SBD)

As crises desestruturam conceitos dogmáticos. Assim sendo, é de se supor que as decisões tomadas por seus gestores sejam embasadas no conhecimento de que suas consequências, podem não ser revertidas no pós-crise. Se faz necessária a leitura dos documentos normativos apresentados em sua cronologia, para fins de comparação e análise. A Resolução do CFM no 2.227/2018 foi revogada justamente por formalizar a teleconsulta, mesmo que cuidadosamente proposta, como se nota:

Art. 4º A teleconsulta é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.
§
1º A teleconsulta subentende como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente.
§
2º Nos atendimentos por longo tempo ou de doenças crônicas, é recomendado consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.
§
3º O estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual é permitido para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas e profissional de saúde.
§
4º O teleatendimento deve ser devidamente consentido pelo paciente ou seu representante legal e realizado por livre decisão e sob responsabilidade profissional do médico.
§
5º Em caso de participação de outros profissionais de saúde, estes devem receber treinamento adequado, sob responsabilidade do médico pessoa física ou do diretor técnico da empresa intermediadora.

Art. 5º Nas teleconsultas são obrigatórios os seguintes registros eletrônicos/digitais:
I-    identificação das instituições prestadoras e dos profissionais envolvidos;
II-    termo de consentimento livre e esclarecido;
III-    identificação e dados do paciente;
IV-    registro da data e hora do início e do encerramento;
V-    identificação da especialidade;
VI-    motivo da teleconsulta;
VII-    observação clínica e dados propedêuticos;
VIII-    diagnóstico;
IX-    decisão clínica e terapêutica;
X-    dados relevantes de exames diagnósticos complementares;
XI-    identificação de encaminhamentos clínicos;
XII-    produção de um relatório que contenha toda informação clínica relevante, validado pelos profissionais
intervenientes e armazenado nos Sistemas de Registro Eletrônico/Digital das respectivas instituições; e
XIII-    encaminhamento ao paciente de cópia do relatório, assinado pelo médico responsável pelo teleatendimento, com garantia de autoria digital.

Ante o novo cenário da pandemia pela Covid-19, entretanto, o CFM tomou a iniciativa de enviar em 19 de março, ofício ao Ministro da Saúde (CFM nº 1.756/2020) recomendando “em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da Covid-19, utilização da telemedicina, além do disposto na resolução de 2002, nos estritos e seguintes termos:

6. Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
7. Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença;
8. Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico”.

Observa-se que não foi referida a teleconsulta. Logo em seguida, a portaria do MS de no 467, de 20 de março de 2020 (http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996) dispõe em “caráter excepcional e temporário”:

Art. 2º As ações de telemedicina de interação à distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.

Parágrafo único. O atendimento de que trata o caput deverá ser efetuado diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia da informação e comunicação que garanta a integridade, segurança e o sigilo das informações.

Essa portaria se transforma na Lei no 13.989 em 15 de abril de 2020:

Art. 1º Esta Lei autoriza o uso da telemedicina enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2).
Art. 2º Durante a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), fica autorizado, em caráter emergencial, o uso da telemedicina.
Parágrafo único (Vetado).
Art. 3º Entende-se por telemedicina, entre outros, o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.
Art. 4º O médico deverá informar ao paciente todas as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta.
Art. 5º A prestação de serviço de telemedicina seguirá os padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, inclusive em relação à contraprestação financeira pelo serviço prestado, não cabendo ao poder público custear ou pagar por tais atividades quando não for exclusivamente serviço prestado ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Em relação ao que foi votado no congresso ocorreram dois vetos: o artigo que previa que, após o período da pandemia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentaria a telemedicina justificado pelo Presidente da República, que a atividade deve ser regulada em lei, ou seja, deve passar novamente pela aprovação dos parlamentares. O segundo veto diz respeito à dispensa da apresentação de receita médica em meio físico e validade das receitas médicas apresentadas em suporte digital, com assinatura eletrônica ou digitalizada do profissional que realizou a prescrição.

Esse último veto deve ser compatibilizado com a proposta de prescrição eletrônica do CFM em conjunto com Conselho Federal de Farmácia (CFF)  e Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI).

Portarias de normatização estaduais de regulação da Telemedicina estão surgindo, como a do RJ (resolução Cremerj de no 305/2020, de 26 de março 2020), da Bahia e do Paraná.

Esses são os fatos normativos, previstos para um período emergencial. No entanto, foi deflagrada uma corrida para plataformas de atendimento médico virtual com as devidas remunerações e tantas propostas já em andamento, que não parecem ter cunho temporário, requerendo, portanto, novos posicionamentos das entidades médicas.

Diante do previsto atropelo da tecnologia em um contexto caótico, reitero que a teledermatologia deverá contar com uma regulamentação específica, à exemplo da teleradiologia e telepatologia.

JSBDv24n2 – março/abril 2020

“Alta qualidade técnica e sucesso de audiência”. Com essas palavras, o presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), Sergio Palma, definiu o webinar realizado pela entidade, em parceria com a Manole Educação, na noite de quinta-feira (7). O encontro virtual, que reuniu centenas de especialistas, teve como objetivo esclarecer dúvidas a respeito da telemedicina em tempos de pandemia. 

Durante mais de duas horas de debate, diferentes especialistas atualizaram os dermatologistas sobre os tópicos centrais que permeiam essa nova modalidade de atendimento. O 1º vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Donizetti Giamberardino, abriu o bate-papo com um breve histórico sobre o processo de regulamentação da telemedicina no Brasil. 

Segundo informou, a consulta à distância, mediada por instrumentos de tecnologia, teve sua autorização possível, nos moldes em vigor, por meio da sanção da Lei nº 13.989/2020, aprovada nas últimas semanas em função da atual pandemia de Covid-19. No entanto, ressaltou o 1º vice-presidente do CFM, a adequada implementação dessa prática já vinha sendo amplamente discutida entre os médicos brasileiros.

Princípios – Na avaliação de Donizetti Giamberardino, apesar do detalhamento previsto na Lei nº 13.989/2020, a utilização da telemedicina exige que o médico esteja atento a princípios éticos fundamentais. Um deles, conforme destacou, é a preservação de uma correta relação interpessoal médico-paciente. “O elo de confiança, baseado num acordo transparente entre essas duas partes, não pode nunca ser desfeito. Todo paciente deve ter seu médico e conhecê-lo pelo nome”, disse.

ACESSE A ÍNTEGRA DA LEI Nº 13.989/ 2020

Para mediar o acordo e as disposições entre as partes, a SBD e o CFM recomendam a assinatura de um Termo de Consentimento Informado. Com base nesse documento, é possível orientar o paciente ou responsável sobre todas as condições relacionadas ao procedimento, garantindo a segurança de ambos.

Outro tópico destacado pelo 1º vice-presidente do CFM foi o princípio da autonomia, representado pela liberdade do indivíduo em optar entre o atendimento presencial ou aquele por meio de telemedicina. 

Para Donizetti Giamberardino, do mesmo modo, também é fundamental que possibilidade de livre escolha seja considerada em toda consulta pelo próprio dermatologista, inclusive indicando ao paciente uma possível mudança de método em função das características observadas no seu caso. “O discernimento médico e a análise de cada caso é que apontará ao especialista se aquele atendimento à distancia será seguro e eficaz”.

Remuneração – Na sequência, o presidente da SBD, Sergio Palma, enfatizou aos participantes aspectos relacionados ao honorário médico por meio dessa modalidade de atendimento. De acordo com ele, muitas operadoras de saúde têm pressionado os credenciados a reduzir seus honorários, quando a consulta é por telemedicina. Para tanto, tentam impor tabelas específicas e ajustes em contratos em andamento. 

“Pelas normas legais, não precisa ocorrer nenhum aditivo contratual, pois permanecem os valores previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse momento de pandemia, a mesma consulta que ocorreria presencialmente tem a autorização para ocorrer por telemedicina. Não muda o procedimento, do mesmo modo, não muda o honorário. Não há nenhuma coerência no pagamento de valores diferentes para um mesmo ato”, sublinhou.

O assessor jurídico da SBD, Alberthy Ogliari, ainda recomendou aos dermatologistas que verifiquem seus contratos e denunciem eventuais irregularidades às entidades competentes, uma vez que individualmente os credenciados ficam vulneráveis e têm poucas chances de mudar as cláusulas oferecidas pelas operadoras.   

“A lei estabelece a remuneração de forma clara. O valor tem que ser mantido. Quem sofrer redução em função da telemedicina pode entrar em contato com a SBD. Nesse momento, são as entidades de classe que terão força nacional para denunciar e lutar pelos direitos dos médicos”, disse. 

Viabilidade técnica – Na sequência, o coordenador de Tecnologia da Informação do CFM, Gleidson Porto Batista, comentou aspectos sobre a segurança de dados e privacidade fornecida pelas autoridades certificadoras (AC), credenciadas junto ao CFM para a realização da telemedicina. Até o momento, a entidade mantém parcerias com três empresas que fornecem este tipo de serviço aos médicos com condições especiais.  

“Numa consulta, há diversos dados sensíveis que precisam ser protegidos: imagens do paciente, história clínica, prescrição de medicamentos e várias outras. Por isso, as plataformas credenciadas seguem um padrão rígido de segurança. Somente nesse formato é viável realizar a consulta e garantir sigilo e respaldo jurídico para médico e paciente”, pontuou.

Conforme explicou aos participantes, a consulta online ocorre por meio de um processo de certificação digital, mediada pela AC, em que o médico consegue realizar a prescrição de receitas, solicitar exames e preencher o prontuário, com total privacidade e autenticidade garantidas. Todas as instruções para utilização da telemedicina como instrumento de trabalho em consonância com o padrão recomendado pelo CFM estão disponíveis no site www.portal.cfm.org.br/crmdigital/ 

Após a fala do coordenador de Tecnologia da Informação do CFM, todos os especialistas responderam inúmeros questionamentos selecionados pelo diretor financeiro da SBD, Egon Daxbacher, a respeito de operacionalização necessária para o funcionamento das teleconsultas. 
“Foi um encontro marcado pela interação. Com a ajuda de nossos convidados conseguimos esclarecer muitas dúvidas. Se forem necessários outros fóruns desse tipo, serão organizados. O compromisso da Gestão 2019-2020 é oferecer todo o suporte demandado pelos dermatologistas associados”, disse Egon Daxbacher.  De acordo com o que informou, interessados em assistir ou rever esse debate podem assisti-lo na íntegra, em breve, no site da Manole Educação.