A telemedicina em tempos de emergência na saúde pública

JSBDv24n2 – março/abril 2020

Desde abril, a telemedicina tem uma lei específica no Brasil. No início daquele mês, a Presidência da República sancionou – com vetos – a Lei 13.989/2020, que estabelece a utilização da telemedicina durante esse período de emergência na saúde pública. O texto atual autoriza as consultas médicas virtuais durante a pandemia de Covid-19, tornando o atendimento à distância – sem a presença de médicos nas duas pontas – uma prática possível no país.

Assim, a tecnologia ganhou mais espaço no exercício profissional da medicina, podendo mediar atividades com foco na assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, bem como na promoção da saúde. Para o governo, a telemedicina, nesse momento, ganha outros contornos: assume a forma de ferramenta para minimizar os riscos de transmissão infecciosa da Covid-19 ao auxiliar o distanciamento social, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Regras rígidas – A nova lei, que tornou possível esse avanço na pandemia, vem embalada em regras rígidas. Por exemplo, o médico está obrigado a comunicar ao paciente as limitações sobre o uso da telemedicina, normalmente prejudicada pela falta do exame físico presencial. Além disso, o sigilo das informações deverá ser assegurado.

Um ponto importante é que as consultas nesse formato devem seguir os mesmos padrões normativos e éticos do atendimento presencial, conforme cita a 13.989/2020. Dentre outros pontos, implica dizer que poderão ser cobradas, sem diferenciação do que ocorre no encontro entre médico e paciente em um consultório.

Para a coordenadora do Departamento de Teledermatologia da SBD, Maria Leide Oliveira, a nova regra vem num momento importante: “A informação mediada pela tecnologia compartilha experiências e casos clínicos, não somente entre os profissionais de saúde, mas também com a comunidade leiga. A normatização da telemedicina/telessaúde estava no impasse de formalizar uma nova normatização pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), fruto da contemporização entre o texto da Resolução no 2.227/2018, publicada em fevereiro de 2019, e revogada a seguir, e a Resolução no 1.643/2002, muito sucinta e desatualizada”, explica.

Na percepção de especialistas, a relação médico-paciente durante a Covid-19 tem demonstrado que a teleconsulta – por meio de tecnologias e vídeo ou áudio – pode ser importante aliada do primeiro diagnóstico médico. Também por meio dela é possível se diminuir filas em hospitais e a alta demanda de pacientes em busca de tratamento no pronto-atendimento. Além disso, o cuidado remoto, por meio das plataformas digitais, seria uma forma de levar atendimento a população de cidades interioranas.

“O contato direto médico-paciente já se faz, informalmente, por telefone e algumas plataformas de planos de saúde, mas não estava normatizado antes da pandemia. As propostas que estavam em discussão no CFM colocavam a teleconsulta como uma possibilidade precedida de um primeiro encontro presencial e seguida de outra consulta futura, como dizia Resolução CFM no 2.227/2018”, ressaltou o presidente da SBD, Sérgio Palma.

Telerregulação – Independentemente de idas e vindas, a telemedicina aos poucos se impôs. Na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), a telerregulação, como suporte ao agendamento de pacientes referidos de unidades básicas para referências especializadas, já tem sido usada.

Da mesma forma ocorre com a teleconsultoria: instrumento de comunicação bidirecional entre profissionais e gestores da área da saúde. Ela é usada para esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser em tempo real ou por meio de mensagens.

Segundo Maria Leide, a experiência de mais de uma década do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes mostra inúmeros benefícios da teleconsultoria ou segunda opinião. Dentre eles, a redução de encaminhamentos, que poderia ser resolvida na atenção primária em saúde, e o fortalecimento da educação permanente dos profissionais locais, por intermédio dos pareceres especializados e/ou a discussão com os reguladores e especialistas.

“Evidentemente que a teleorientação e o telemonitoramento, que já estavam sendo utilizados, devem ser formalizados após esse momento, de enfrentamento da pandemia. E a teleconsulta continuará merecendo discussões, embora já em um contexto de adesão de muitas especialidades, incluindo a dermatologia”, considera a médica.

O importante é acompanhar os próximos passos. A Lei 13.989/2020 tem sua vigência atrelada ao fim da pandemia. Ou seja, até lá, o CFM deve apresentar outra norma regulamentadora da prática, dando sequência à consulta pública encerrada no início de 2020. “Talvez, sem a pandemia, esse processo já estaria concluído. Contudo com a COVID-19 e a exigência de uma rápida adaptação ao cenário de emergência epidemiológica, um novo cenário surgiu, o que pode levar a uma resolução mais moderna e atenta ao que necessitam médicos e pacientes”, disse Sergio Palma, deixando entrever a máxima de que as crises geram avanços.

Para conhecimento e reflexão dos colegas dermatologistas
Por Maria Leide de Oliveira (Depto de Teledermatologia da SBD)

As crises desestruturam conceitos dogmáticos. Assim sendo, é de se supor que as decisões tomadas por seus gestores sejam embasadas no conhecimento de que suas consequências, podem não ser revertidas no pós-crise. Se faz necessária a leitura dos documentos normativos apresentados em sua cronologia, para fins de comparação e análise. A Resolução do CFM no 2.227/2018 foi revogada justamente por formalizar a teleconsulta, mesmo que cuidadosamente proposta, como se nota:

Art. 4º A teleconsulta é a consulta médica remota, mediada por tecnologias, com médico e paciente localizados em diferentes espaços geográficos.
§
1º A teleconsulta subentende como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente.
§
2º Nos atendimentos por longo tempo ou de doenças crônicas, é recomendado consulta presencial em intervalos não superiores a 120 dias.
§
3º O estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual é permitido para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas e profissional de saúde.
§
4º O teleatendimento deve ser devidamente consentido pelo paciente ou seu representante legal e realizado por livre decisão e sob responsabilidade profissional do médico.
§
5º Em caso de participação de outros profissionais de saúde, estes devem receber treinamento adequado, sob responsabilidade do médico pessoa física ou do diretor técnico da empresa intermediadora.

Art. 5º Nas teleconsultas são obrigatórios os seguintes registros eletrônicos/digitais:
I-    identificação das instituições prestadoras e dos profissionais envolvidos;
II-    termo de consentimento livre e esclarecido;
III-    identificação e dados do paciente;
IV-    registro da data e hora do início e do encerramento;
V-    identificação da especialidade;
VI-    motivo da teleconsulta;
VII-    observação clínica e dados propedêuticos;
VIII-    diagnóstico;
IX-    decisão clínica e terapêutica;
X-    dados relevantes de exames diagnósticos complementares;
XI-    identificação de encaminhamentos clínicos;
XII-    produção de um relatório que contenha toda informação clínica relevante, validado pelos profissionais
intervenientes e armazenado nos Sistemas de Registro Eletrônico/Digital das respectivas instituições; e
XIII-    encaminhamento ao paciente de cópia do relatório, assinado pelo médico responsável pelo teleatendimento, com garantia de autoria digital.

Ante o novo cenário da pandemia pela Covid-19, entretanto, o CFM tomou a iniciativa de enviar em 19 de março, ofício ao Ministro da Saúde (CFM nº 1.756/2020) recomendando “em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da Covid-19, utilização da telemedicina, além do disposto na resolução de 2002, nos estritos e seguintes termos:

6. Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
7. Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença;
8. Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico”.

Observa-se que não foi referida a teleconsulta. Logo em seguida, a portaria do MS de no 467, de 20 de março de 2020 (http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996) dispõe em “caráter excepcional e temporário”:

Art. 2º As ações de telemedicina de interação à distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.

Parágrafo único. O atendimento de que trata o caput deverá ser efetuado diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia da informação e comunicação que garanta a integridade, segurança e o sigilo das informações.

Essa portaria se transforma na Lei no 13.989 em 15 de abril de 2020:

Art. 1º Esta Lei autoriza o uso da telemedicina enquanto durar a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2).
Art. 2º Durante a crise ocasionada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), fica autorizado, em caráter emergencial, o uso da telemedicina.
Parágrafo único (Vetado).
Art. 3º Entende-se por telemedicina, entre outros, o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.
Art. 4º O médico deverá informar ao paciente todas as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta.
Art. 5º A prestação de serviço de telemedicina seguirá os padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, inclusive em relação à contraprestação financeira pelo serviço prestado, não cabendo ao poder público custear ou pagar por tais atividades quando não for exclusivamente serviço prestado ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Em relação ao que foi votado no congresso ocorreram dois vetos: o artigo que previa que, após o período da pandemia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentaria a telemedicina justificado pelo Presidente da República, que a atividade deve ser regulada em lei, ou seja, deve passar novamente pela aprovação dos parlamentares. O segundo veto diz respeito à dispensa da apresentação de receita médica em meio físico e validade das receitas médicas apresentadas em suporte digital, com assinatura eletrônica ou digitalizada do profissional que realizou a prescrição.

Esse último veto deve ser compatibilizado com a proposta de prescrição eletrônica do CFM em conjunto com Conselho Federal de Farmácia (CFF)  e Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI).

Portarias de normatização estaduais de regulação da Telemedicina estão surgindo, como a do RJ (resolução Cremerj de no 305/2020, de 26 de março 2020), da Bahia e do Paraná.

Esses são os fatos normativos, previstos para um período emergencial. No entanto, foi deflagrada uma corrida para plataformas de atendimento médico virtual com as devidas remunerações e tantas propostas já em andamento, que não parecem ter cunho temporário, requerendo, portanto, novos posicionamentos das entidades médicas.

Diante do previsto atropelo da tecnologia em um contexto caótico, reitero que a teledermatologia deverá contar com uma regulamentação específica, à exemplo da teleradiologia e telepatologia.

JSBDv24n2 – março/abril 2020

“Alta qualidade técnica e sucesso de audiência”. Com essas palavras, o presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), Sergio Palma, definiu o webinar realizado pela entidade, em parceria com a Manole Educação, na noite de quinta-feira (7). O encontro virtual, que reuniu centenas de especialistas, teve como objetivo esclarecer dúvidas a respeito da telemedicina em tempos de pandemia. 

Durante mais de duas horas de debate, diferentes especialistas atualizaram os dermatologistas sobre os tópicos centrais que permeiam essa nova modalidade de atendimento. O 1º vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Donizetti Giamberardino, abriu o bate-papo com um breve histórico sobre o processo de regulamentação da telemedicina no Brasil. 

Segundo informou, a consulta à distância, mediada por instrumentos de tecnologia, teve sua autorização possível, nos moldes em vigor, por meio da sanção da Lei nº 13.989/2020, aprovada nas últimas semanas em função da atual pandemia de Covid-19. No entanto, ressaltou o 1º vice-presidente do CFM, a adequada implementação dessa prática já vinha sendo amplamente discutida entre os médicos brasileiros.

Princípios – Na avaliação de Donizetti Giamberardino, apesar do detalhamento previsto na Lei nº 13.989/2020, a utilização da telemedicina exige que o médico esteja atento a princípios éticos fundamentais. Um deles, conforme destacou, é a preservação de uma correta relação interpessoal médico-paciente. “O elo de confiança, baseado num acordo transparente entre essas duas partes, não pode nunca ser desfeito. Todo paciente deve ter seu médico e conhecê-lo pelo nome”, disse.

ACESSE A ÍNTEGRA DA LEI Nº 13.989/ 2020

Para mediar o acordo e as disposições entre as partes, a SBD e o CFM recomendam a assinatura de um Termo de Consentimento Informado. Com base nesse documento, é possível orientar o paciente ou responsável sobre todas as condições relacionadas ao procedimento, garantindo a segurança de ambos.

Outro tópico destacado pelo 1º vice-presidente do CFM foi o princípio da autonomia, representado pela liberdade do indivíduo em optar entre o atendimento presencial ou aquele por meio de telemedicina. 

Para Donizetti Giamberardino, do mesmo modo, também é fundamental que possibilidade de livre escolha seja considerada em toda consulta pelo próprio dermatologista, inclusive indicando ao paciente uma possível mudança de método em função das características observadas no seu caso. “O discernimento médico e a análise de cada caso é que apontará ao especialista se aquele atendimento à distancia será seguro e eficaz”.

Remuneração – Na sequência, o presidente da SBD, Sergio Palma, enfatizou aos participantes aspectos relacionados ao honorário médico por meio dessa modalidade de atendimento. De acordo com ele, muitas operadoras de saúde têm pressionado os credenciados a reduzir seus honorários, quando a consulta é por telemedicina. Para tanto, tentam impor tabelas específicas e ajustes em contratos em andamento. 

“Pelas normas legais, não precisa ocorrer nenhum aditivo contratual, pois permanecem os valores previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse momento de pandemia, a mesma consulta que ocorreria presencialmente tem a autorização para ocorrer por telemedicina. Não muda o procedimento, do mesmo modo, não muda o honorário. Não há nenhuma coerência no pagamento de valores diferentes para um mesmo ato”, sublinhou.

O assessor jurídico da SBD, Alberthy Ogliari, ainda recomendou aos dermatologistas que verifiquem seus contratos e denunciem eventuais irregularidades às entidades competentes, uma vez que individualmente os credenciados ficam vulneráveis e têm poucas chances de mudar as cláusulas oferecidas pelas operadoras.   

“A lei estabelece a remuneração de forma clara. O valor tem que ser mantido. Quem sofrer redução em função da telemedicina pode entrar em contato com a SBD. Nesse momento, são as entidades de classe que terão força nacional para denunciar e lutar pelos direitos dos médicos”, disse. 

Viabilidade técnica – Na sequência, o coordenador de Tecnologia da Informação do CFM, Gleidson Porto Batista, comentou aspectos sobre a segurança de dados e privacidade fornecida pelas autoridades certificadoras (AC), credenciadas junto ao CFM para a realização da telemedicina. Até o momento, a entidade mantém parcerias com três empresas que fornecem este tipo de serviço aos médicos com condições especiais.  

“Numa consulta, há diversos dados sensíveis que precisam ser protegidos: imagens do paciente, história clínica, prescrição de medicamentos e várias outras. Por isso, as plataformas credenciadas seguem um padrão rígido de segurança. Somente nesse formato é viável realizar a consulta e garantir sigilo e respaldo jurídico para médico e paciente”, pontuou.

Conforme explicou aos participantes, a consulta online ocorre por meio de um processo de certificação digital, mediada pela AC, em que o médico consegue realizar a prescrição de receitas, solicitar exames e preencher o prontuário, com total privacidade e autenticidade garantidas. Todas as instruções para utilização da telemedicina como instrumento de trabalho em consonância com o padrão recomendado pelo CFM estão disponíveis no site www.portal.cfm.org.br/crmdigital/ 

Após a fala do coordenador de Tecnologia da Informação do CFM, todos os especialistas responderam inúmeros questionamentos selecionados pelo diretor financeiro da SBD, Egon Daxbacher, a respeito de operacionalização necessária para o funcionamento das teleconsultas. 
“Foi um encontro marcado pela interação. Com a ajuda de nossos convidados conseguimos esclarecer muitas dúvidas. Se forem necessários outros fóruns desse tipo, serão organizados. O compromisso da Gestão 2019-2020 é oferecer todo o suporte demandado pelos dermatologistas associados”, disse Egon Daxbacher.  De acordo com o que informou, interessados em assistir ou rever esse debate podem assisti-lo na íntegra, em breve, no site da Manole Educação.
 

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Em Assembleia Geral Extraordinária (AGE), realizada na tarde de 18 de abril, foi anunciado o resultado das eleições para a nova Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Comandada por Mauro Enokihara, a gestão que estará à frente da entidade no biênio 2021/2022 obteve 1.737 votos válidos (ou 98%) do total de 1.770 votantes, sendo computados 15 votos nulos e 18 em branco. A eleição presencial e a apuração ocorreram na sede da entidade, no Rio de Janeiro, e foram supervisionadas pela Comissão Eleitoral da SBD, presidida por José Ramon Varella Blanco.

A Diretoria da SBD Nacional que assumirá em janeiro de 2021 é composta por: Mauro Enokihara (presidente), Heitor de Sá Gonçalves (vice-presidente); Cláudia Alcântara (secretária-geral); Carlos Barcaui (tesoureiro); Geraldo Magela (primeiro secretário); e Beni Grinblat (segundo secretário).

Representante da chapa eleita "Consolidar e Avançar" e atual vice-presidente da SBD, Mauro Enokihara agradeceu a participação dos associados na votação expressiva (98% dos votos válidos) e a confiança no trabalho a ser desenvolvido nos próximos dois anos.

“Serão muitos os desafios, sobretudo pós-pandemia do Covid-19, mas seguiremos com o excelente trabalho executado pelas gestões anteriores e a atual; continuaremos sobretudo com relação à valorização do dermatologista e da especialidade, assim como com ações visando ao fortalecimento da comunicação digital, para que dessa forma, possamos praticar a educação a distância, divulgar para a população informações com qualidade e por pessoas competentes”, comenta o presidente eleito.

Processo eleitoral – O presidente da SBD gestão 2019/2020, Sérgio Palma, abriu a Assembleia Geral Extraordinária com a leitura do Edital de Convocação e, após o resultado, em nome da atual Diretoria da SBD, parabenizou os dirigentes eleitos desejando que possam alcançar os objetivos propostos durante seu mandato.

"Meus cumprimentos ao Dr. Mauro Enokihara, um grande profissional e amigo, pelo qual tenho admiração e respeito. Caberá a ele assumir a presidência de nossa entidade, tendo a oportunidade de dar seguimento ao trabalho que vem sendo realizado pela atual gestão, em que ele ocupa a vice-presidência. Estendo meus parabéns a todos os outros nomes que integrarão sua Diretoria. Estou convicto de que se trata de uma equipe de alto nível, comprometida com nossa especialidade e que trabalhará, incansavelmente, por avanços nas áreas de defesa profissional, qualificação do ensino, produção científica e outras. Será uma gestão profícua, com a qual todos nós devemos colaborar com empenho, comprometimento e ética. Lembremos de que, assim, fortaleceremos nossa casa, nossa especialidade", considerou Sérgio Palma.

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A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) divulga uma série de informações relevantes para os médicos quanto ao manejo clínico e à prevenção de contágio no atendimento de pessoas com suspeita ou diagnóstico positivo para a Covid-19. Para tanto, foi criada uma página aqui no site institucional que concentra uma seleção de documentos preparados por autoridades sanitárias, como o Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), bem como pela própria SBD.
 
Acesse aqui a página da SBD sobre coronavírus: https://www.sbd.org.br/covid-19

“Essa é uma iniciativa da Gestão 2019-2020 com foco no associado diante da pandemia que acomete o país e o mundo. A informação é uma ferramenta fundamental para enfrentarmos o novo coronavírus e a Covid-19. Por isso, é importante que os dermatologistas conheçam os documentos oficiais referentes aos temas que, mesmo que indiretamente, passaram a fazer parte de seu cotidiano”, disse Sérgio Palma, presidente da SBD.

Ordem alfabética – Na página criada pela SBD, estão disponíveis informações que foram agrupadas em função de palavras-chaves, dispostas em ordem alfabética. Ao ler os textos, o interessado poderá acessar outros documentos relacionados, como notas técnicas, protocolos e manuais. Os tópicos abordados têm relação direta com a dermatologia, mas também com a assistência à população de uma forma geral, como fluxos referenciados de atendimentos a pessoas idosas e gestantes.

Dentre os temas tratados, também constam, com acesso online e gratuito, orientações sobre uso da certificação digital em receitas; lei da telemedicina; prescrição da hidroxicloroquina; manejo de pacientes com condições especiais; uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs); medicamentos controlados; e medidas de prevenção e controle.

“É importante que os especialistas conheçam os documentos oficiais, uma vez que essa nova realidade já faz parte do cotidiano do atendimento no país. Devido à dinâmica de evolução dessa doença, muitas atualizações e revisões têm sido divulgadas com velocidade. Por isso, a plataforma da SBD será atualizada constantemente para auxiliar os dermatologistas na busca por conhecimento científico sólido e confiável”, frisou Sérgio Palma.

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Todos os anos, um grupo de médicos dermatologistas se reúne para elaboração de um manual de diretrizes e boas práticas sobre doenças dermatológicas, os chamados Consensos Brasileiros de Tratamento, que indicam as abordagens que possuem o melhor embasamento científico para o tratamento de cada uma das enfermidades. Em 2020, sob a orientação de Hélio Miot, coordenador científico da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), esse trabalho trata de cinco novos temas: vitiligo, rosácea, úlceras crônicas dos membros inferiores, alopecia areata e usos de isotretinoína na dermatologia. Desde a gestão anterior, a SBD tem-se preocupado em produzir documentos científicos voltados para o tratamento de algumas doenças – em 2019, por exemplo, os consensos abordaram a dermatite atópica, a psoríase, as doenças bolhosas, entre outras.
 
Esses consensos auxiliam bastante a tomada de decisões dos médicos, pois suas recomendações se apoiam nas melhores evidências clínicas disponíveis na atualidade. Além das atualizações pontuais quando se obtêm novas informações, o material da SBD é totalmente revisado a cada cinco anos – alguns temas passam por revisões em intervalos menores de tempo, como no caso da psoríase que, sendo uma das doenças cujo tratamento mais se atualiza – especialmente quando se trata dos medicamentos biológicos − tem suas orientações revisadas a cada três ou quatro anos. Como é sabido, os consensos não ocorrem apenas em dermatologia. As sociedades de especialidades do mundo todo publicam frequentemente esse tipo de material para organizar e orientar o melhor conhecimento médico sobre algumas enfermidades que julgam importantes. “Essas cinco doenças mencionadas acima foram as eleitas para este ano porque são prevalentes e têm várias opções de tratamento. Então, é uma tentativa de organizar o conhecimento, orientar o associado e promover um cuidado de melhor qualidade para o usuário final, que é o paciente dermatológico”, esclarece Miot.
 
Etapas – Para a realização desse trabalho, reuniu-se um grupo de experts capaz de contribuir na organização do conhecimento científico sobre os temas escolhidos e estabelecer quais são os melhores tratamentos. “Conjuntamente com o presidente da SBD, Dr. Sérgio Palma, e Diretoria, elegemos os temas que seriam estudados este ano. A SBD, então, indicou um especialista de cada área para ser o responsável por aquele grupo de estudos”, explica Hélio Miot, lembrando que seu papel durante essa coordenação foi o de comandar, de dar apoio e de orientar quanto à metodologia, mas não necessariamente de participar diretamente da elaboração dos consensos. Os nomes levantados para comandar as equipes foram os médicos dermatologistas Caio Castro para vitiligo; Edileia Bagatin para isotretinoína; Paulo Muller em alopecia areata; Luciana Abbade para as úlceras crônicas nos membros inferiores; e Clívia Trindade nos documentos sobre rosácea. Após a definição desses profissionais, eles montaram os times de suas áreas, que têm entre cinco e sete outros médicos, para a construção dos trabalhos.

Organização – Cada consenso foi organizado de forma padronizada entre os especialistas. Por isso, optou-se pela metodologia, tipo Delphi, que baseia seu resultado final na análise conjunta de um grupo de especialistas: em um primeiro momento, individualmente, para que depois esse material seja reunido e comparado conjuntamente, visando ao consenso. “Dessa forma, todos têm uma participação bastante organizada”, pontua Hélio.

Como coordenador, Miot passou as demandas para todos os membros, cada um em seu grupo. “A primeira foi definir a estrutura e os elementos centrais a empregar. Isso significa a participação de todos em todas as etapas. Começo questionando que estrutura o consenso deve ter e quais os pontos importantes. A seguir, todos escrevem esses pontos. Depois de concluído, reúno essas partes e devolvo as eleitas, questionando se alguém discorda. Se há discordância, uma nova discussão sobre o tema acontece. Se ninguém discorda, começa-se a escrever a primeira parte de fato, que deve incluir conceito, definição e indicação. E assim ocorre em todo o trabalho. Cada um devolve um texto, o coordenador reúne o material, compila em um ou dois parágrafos, passa pela aprovação de todos e dão prosseguimento a outro item”, explica.

Esse método faz com que a construção do material seja bastante trabalhosa, mas também totalmente consensual. Segundo o médico, “um trabalho hercúleo, mas que garante que o texto seja realmente escrito 100% por todas as mãos. Não significa que cada um escreve algo e no final reúne tudo como uma colcha de retalhos. Ao contrário: é metodologia muito eficiente pois todos têm responsabilidade pelo material final”. O material final, contendo todos os consensos, será publicado ainda este ano como suplemento online dos ABD.
 
Dermatoscopia e lesões pigmentares – Outro trabalho que também está sendo realizado neste período e que utiliza esse tipo de metodologia diz respeito ao consenso sobre dermatoscopia e lesões pigmentares. Sob coordenação do dermatologista Carlos Barcauí, tem como objetivo criar recomendações quanto ao mapeamento corporal total e dermatoscopia de lesões pigmentadas, e é também é uma tentativa de organizar e padronizar esses procedimentos, no sentido de estabelecer quais elementos são importantes para elaborar o laudo de um exame e/ou de avaliação técnica dermatológica – como dito, este seria um sexto consenso, que não participou daquele bloco de trabalho, mas que tem ideia equivalente.

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Fato tão relevante quanto atual nos nossos dias é o aumento da expectativa de vida da população brasileira e do mundo, assim como a proliferação de conhecimentos e saberes especializados sobre o corpo, a saúde e as doenças. Com relação a esses aspectos, a pesquisa clínica e os médicos pesquisadores tornam-se cada vez mais fundamentais para o desenvolvimento e fortalecimento da ciência. No entanto, segundo recente pesquisa realizada pela revista New England Journal of Medicine, uma das mais importantes da área médica, seu número vem sendo reduzido a cada ano e por diferentes motivos, como por exemplo, pela diminuição do incentivo acadêmico à pesquisa na universidade e o corte de verbas. No Brasil o panorama não é diferente. Criar ações de fomento, capacitar novos pesquisadores e estimular pesquisadores já em atividade são desafios antigos a enfrentar na área de saúde como um todo.

“Como sabemos, há pouco estímulo à pesquisa em nosso país. Muitos confundem incentivo com disponibilidade de dinheiro, porém há publicações de baixíssimo custo. É claro que pesquisas, principalmente na área básica ou de estudos clínicos, necessitam de investimento financeiro. Outras opções, como séries de casos, artigos de revisão ou meta-análises, podem, contudo, ser realizadas desde que haja vontade e organização”, afirma o dermatologista de Curitiba Felipe Cerci, de 35 anos, que possui mais de 30 publicações científicas, principalmente na área de cirurgia micrográfica de Mohs e reconstrução. De acordo com Cerci, para dar início à produção científica, outras condições essenciais incluem escrever sobre algo que goste, procurar alguém na área com interesse, experiência e disponibilidade em ajudar e, ainda, aperfeiçoar o inglês.

O interesse de Cerci pela pesquisa começou na residência. Na ocasião, o dermatologista teve dois artigos publicados em periódicos nacionais; este número foi crescendo com o decorrer de suas trajetórias acadêmica e profissional. Após a residência e a especialização em cirurgia dermatológica no Brasil, Cerci se especializou em cirurgia de Mohs por mais de dois anos nos Estados Unidos. Foi no país que surgiram boas oportunidades para publicação, especialmente com seu principal mentor, Dr. Tri Nguyen, em Houston. “Fiquei impressionado com o estímulo que os estudantes recebem para publicações desde a época da graduação, sendo orientados por grandes nomes da dermatologia. Muitos estágios eletivos dos graduandos eram destinados apenas à elaboração de artigos. Outro ponto interessante é que os residentes tinham o academic time, um período da semana reservado à produção científica.”

Para o especialista, a inserção nos meios científico nacional e internacional é de suma importância para o fortalecimento da dermatologia, isso porque são os jovens que darão continuidade ao trabalho que vem sendo realizado ao longo das últimas décadas. Sobre esse aspecto, acredita que o incentivo deve ser precoce, se possível, ainda na graduação. “Assim como em outras áreas da vida, tudo o que aprendemos quando jovens torna-se mais fácil depois. Além disso, é importante que os mais jovens tenham contato com oportunidades de pesquisa; caso contrário, sequer saberão se aquilo lhes interessa”, disse o médico que atua em clínica privada e integra a equipe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da UFPR, na qual fez seu mestrado. “É um prazer cuidar da saúde dos pacientes, contribuir com o aprendizado dos residentes, além de conviver com colegas também focadas em produção científica, como as Dras. Fabiane Mulinari, Betina Werner, Flávia Basílio e Janyana Deonizio.”

O dermatologista acredita que a disseminação do conhecimento por meio das publicações científicas é essencial para beneficiar o maior número possível de pacientes, almejando, também, que cada vez mais os dermatologistas do país se interessem pela pesquisa.

A representatividade das pesquisas brasileiras ainda é tímida em congressos internacionais; para a mudança desse quadro é preciso repensar as estratégias do país com relação às pesquisas em saúde e o seu posicionamento no ranking científico mundial.

Histórico
Cerci tem artigos publicados em periódicos como Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, JAMA Dermatology, American Journal of Clinical Oncology, American Journal of Clinical Dermatology, entre outros. O mais recente, foi o primeiro artigo de investigação sobre cirurgia de Mohs publicado no JAAD que teve um brasileiro como primeiro autor: “Surgical margins required for basal cell carcinomas treated with Mohs micrographic surgery according to tumor features”. “Foram mais de dois anos de trabalho intenso, mas que valeram a pena.” Outro artigo recentemente publicado foi “Reconstrução nasal após cirurgia micrográfica de Mohs: análise de 208 casos” na Surgical and Cosmetic Dermatology.

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No momento em que o país atravessa uma situação de pandemia e precisa se adaptar em curto prazo a novas realidades, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) oferece aos seus associados um importante benefício para que o exercício da especialidade possa acontecer sem interrupções e com qualidade. A partir de entendimentos com parceiros institucionais, a entidade obteve apoio para que dermatologistas possam usar, a custo reduzido, uma plataforma para realização de teleconsultas, incluindo a emissão de prescrições eletrônicas.
A parceria com o laboratório TheraSkin e a empresa iClinic – permitirá que o associado, com situação em dia com a SBD, possa atender seus pacientes a distância, mediados por uma ferramenta moderna, que atende requisitos de qualidade na transmissão de dados e imagens, assim como garante respeito ao sigilo das informações trocadas entre médicos e pacientes.

Após fazer a adesão, o associado poderá realizar até dez teleconsultas, utilizando essa plataforma, sem custos. A partir da décima primeira, ele paga um valor acordado, por atendimento. Além dessa ferramenta, todos os associados terão o direito de utilizar, gratuitamente e por dois meses, sistema de prontuário eletrônico oferecido por esses parceiros.

Para mais informações acesse aqui

Consultas – Dessa forma, dermatologistas que estão com consultórios fechados ou têm dificuldades em realizar consultas presenciais, poderão usar recursos de telemedicina com segurança. Após esses dois meses, o associado poderá dar continuidade ao uso da ferramenta ou optar por outras soluções, de acordo com o que for mais conveniente. De acordo com as empresas, a plataforma tem como características principais sua segurança na transmissão e manuseio de dados e usabilidade, podendo ser auxiliar estratégico para os consultórios e clínicas. A parceria foi alinhavada pela Gestão 2019-2020 que, desde o início da pandemia, tem buscado alternativas para facilitar a vida de dermatologistas que integram os quadros da SBD. Também foi implementada mudança no calendário de pagamento das anuidades, dando maior fôlego para sua quitação.   

Informações – Outra frente tem sido tornar disponíveis, de modo ágil e didático, informações de interesse da especialidade e da medicina em geral vinculadas ao coronavírus. A SBD criou em seu site uma área específica para agrupar dados, notícias, artigos e protocolos sobre a Covid-19 e temas relacionados. Também tem encaminhado e-mails marketing e boletins focados na atualização dos dermatologistas.

“A Diretoria da SBD, na Gestão 2019-2020, tem como prioridade buscar soluções que atendam os interesses dos associados. Todos nós entendemos as angústias de quem está na ponta. Por isso, o trabalho tem sido voltado em oferecer respostas a problemas concretos. Podem contar conosco”, ressaltou o presidente da entidade, Sérgio Palma.

JSBDv24n2 – março/abril 2020

O enfrentamento de uma pandemia como a da Covid-19 causa danos na vida de todos: tanto da população, que muitas vezes se sente solitária devido ao confinamento e confusa em relação às informações divulgadas pela imprensa, quanto de quem está na linha de frente nos hospitais, como médicos e demais profissionais de saúde, que a cada dia recebem mais pessoas com a doença.

Seguir os protocolos do Ministério da Saúde e se informar por meio dos órgãos oficiais e de sociedades médicas de especialidades são ações fundamentais para que menos pessoas se infectem pelo novo coronavírus. Entretanto, mesmo sabendo que a adoção de tais medidas é importante para evitar a propagação, muitos – médicos incluídos – acabam desenvolvendo estresse, ansiedade e até depressão devido ao distanciamento, às incertezas quanto ao futuro e ao medo de contrair a doença. E como não abalar a saúde mental com tantas dúvidas e inseguranças?

Conversamos com a psiquiatra Carmita Abdo, professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Hospital das Clínicas da FMUSP e presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria(ABP) no triênio 2017-2019, para saber como é possível amenizar os reflexos desse período na vida de profissionais da saúde e pacientes.

JSBD: O que pode ser feito para minimizar o estresse do confinamento? Atividades de lazer e o estímulo à criatividade são importantes tanto para a população quanto para médicos em geral?
Carmita Abdo: O confinamento, por si só, pode gerar estresse, porque nos sentimos tolhidos, limitados. É ainda pior para aquelas pessoas que não encontram em casa atividades com que se envolver ou que estão em relacionamentos conflituosos. Quanto maior o desconforto doméstico, maior o estresse do confinamento; obviamente atividades, sejam elas de lazer ou de trabalho, ajudam a lidar com essa situação. Prática de exercícios físicos, uma agenda balanceada com entretenimento e tarefas diárias, cuidados com a aparência, contatos virtuais, brincadeiras com as crianças da casa são medidas protetivas. Mas cada um deve buscar preencher seu tempo com escolhas pessoais, para não criar uma rotina mais entediante do que o próprio ócio.

JSBD: E como lidar com a solidão? Especificamente com relação às pessoas que moram sozinhas sejam elas jovens ou idosas.
CA: Estar só pode ser uma preciosa oportunidade de organização interna, de resgate do equilíbrio. Por outro lado, vale salientar que confinamento não é sinônimo de isolamento. Bons filmes, bons livros, papos pela internet, culinária, jardinagem, cuidado com os animais são alternativas para se contrapor ao distanciamento físico das pessoas queridas. É até possível programar um happy hour ou um almoço, cada um na sua casa, num encontro virtual, com direito a fundo musical e boa conversa.

JSBD: No caso de pessoas que já possuem transtornos de estresse agudo, bem como manias e compulsões, em momentos como este os sintomas podem se acentuar? Como agir?
CA: Os sintomas podem se acentuar em quem já apresenta esses transtornos. Nesses casos, uma ajuda especializada deverá ser retomada ou intensificada. Além disso, procurar manter-se ocupado, evitar dormir demais (como fuga) ou de menos (privação do sono é nociva à saúde mental), evitar também a ociosidade absoluta, o sedentarismo, as bebidas em excesso são atitudes que ajudam.

JSBD: Como lidar com as situações de estresse pós-traumático após quarentena tanto na população como também nos profissionais de saúde?
CA: Durante a quarentena, o equilíbrio emocional pode se romper pelo medo da pandemia, pela insegurança econômica, pelo distanciamento físico de pessoas queridas, pela sobrecarga de trabalho (dos profissionais de saúde e dos home office sem hora para começar nem para acabar), pelos hábitos forçosa e repentinamente modificados. A melhor forma de lidar é admitir que se fragilizou, fazer do cuidado pessoal a prioridade, até se restabelecer por meio de relaxamento, mindfulness, exercícios físicos, hobbies, terapias e medicamentos, quando for o caso.

JSBD: Uma vida financeira desequilibrada pode afetar muito o psicológico. E em um país com tantos autônomos, a pandemia fez seus lucros certamente caírem. Como fazer essa equação para não afetar a saúde mental?
CA: A pandemia está nos ensinando que podemos viver com menos e que os desafios nos mantêm vivos. Se de um lado, sofremos perdas; de outro, constatamos que essa perda é geral, o que nos impulsiona a separar o essencial do supérfluo, a socorrer os menos favorecidos do que nós. Estamos reaprendendo que dependemos uns dos outros para conseguir vencer. Vitória é sair saudável dessa guerra. Terminar materialmente mais pobre é o preço que vamos pagar.

JSBD: Muita gente está fazendo lives para manter contato com parentes e amigos. No início, pareceu uma forma de interagir. Mas acredita que com o tempo possa não fazer bem, já que pode gerar algum tipo de ansiedade? Fale sobre isso.
CA: Por enquanto as lives estão cumprindo o seu papel de aproximar as pessoas e propiciar a interação possível. Quando essa alternativa se esgotar, não tenho dúvida de que nossa criatividade já terá descoberto outras formas tão ou mais eficazes. Vamos evoluir num ritmo eletrizante para superar a ansiedade. Pode crer, novos meios de contato serão descobertos e praticados, a cada dia de confinamento. Por exemplo? Cantar e dançar nas varandas dos apartamentos, brindar à distância com cálices presos a hastes, registrar e divulgar cenas pitorescas das nossas ruas quase desertas. Muita gente já começa a se interessar por costumes de países dos quais nunca antes ouviu falar. Estamos ampliando os horizontes e o jeito de fazer as mesmas coisas, confirmando que a criatividade é filha da adversidade.

JSBD: Médicos que estão na linha de frente do combate à Covid-19 tendem a se deprimir mais rapidamente que os demais? Explique por que, uma vez que, em tese, médicos já estão acostumados a lidar com a morte.
CA: Se as circunstâncias nos exigem  acima de nossas forças; se nos sentimos desafiados e desarmados, apesar de nossa coragem; se há falta de perspectiva a curto e médio prazo; se compaixão pelos pacientes é o sentimento possível no momento, não há como o médico não se entristecer ou até deprimir (se a predisposição for para tal). Acostumado a lidar com a morte, ele se mantém hígido, quando sabe o que fazer para curar ou minimizar a doença. Diante de um inimigo praticamente desconhecido, contando com poucas armas para defesa e pouca ou nenhuma munição para o ataque, os médicos que estão na linha de frente da Covid-19 vivem a dolorosa experiência de dias frustrantes e a insana luta por dias mais promissores para si e, em especial, para seus pacientes.

JSBD: Há hoje algum tipo de curso ou atualização para os médicos que estão trabalhando com esses pacientes com corona nos hospitais?
CA: Sim, há inúmeros cursos, palestras, debates e lives sendo oferecidos online para que o médico se instrumentalize melhor e se atualize. E estão sendo divulgados pelas redes sociais. Diversificados quanto às temáticas, contemplam diferentes especialidades e interesses.

JSBD: A crise, pelo que se diz, está apenas começando. Tanto que profissionais das mais diversas áreas de saúde estão sendo convocados. O que diria, neste momento para os médicos de consultório, que não estão acostumados à rotina de hospitais? Como se preparar para isso?
CA: O consultório nem sempre é um lugar mais protegido do que o front de uma pandemia. A crise se alastra para além dos hospitais e será combatida com a experiência que o médico adquiriu no exercício da medicina, em tempos de não crise. Para qualquer situação, o preparo deve ser não só técnico, mas especialmente emocional. Ser verdadeiramente útil, vai depender de estar saudável. Recomendo fortemente que os colegas se protejam com EPIs adequadas e respeitando os seus limites. Não negligenciem de sua integridade física e mental. Só assim estarão aptos para continuar salvando vidas. O certo é que a cada dia saberemos um pouco mais sobre o novo coronavírus, o que nos tornará dia a dia mais habilitados para combatê-lo e vencer.

JSBD: Alguns médicos, pelo fato de estar na linha de frente, vêm-se afastando de suas famílias. Como manter a mente ativa, o trabalho fluindo, quando a vida pessoal está tão destroçada?
CA: Quando está nessa atividade, tenho certeza de que o médico se concentra e nem percebe o quanto (em tempo e espaço) está afastado de sua própria vida. Nos raros momentos de descanso, essa consciência volta. É nesses momentos que o pensamento deve se desapegar do presente. Nada é para sempre! Nem mesmo uma pandemia da magnitude da Covid-19. Sua vida de volta depende de você resistir (recordando os momentos felizes) e acreditar (a cada vida que salva).

JSBD: E os parentes dos doentes? Algum protocolo que esteja sendo seguido pelos médicos para dar amparo a essas pessoas?
CA: Sim, temos protocolos já elaborados e divulgados. Sugiro, por exemplo, acessar o site da Associação Médica Brasileira (AMB) para conhecer as recomendações de como lidar com a Covid-19: https://amb.org.br/. Há outras excelentes diretrizes elaboradas, divulgadas e diariamente atualizadas, à medida que mais vamos sabendo sobre essa doença.

JSBD: A solidariedade entre as pessoas diante de uma pandemia reforça os laços de afeto e é capaz de transformar a maneira como a sociedade enxerga a vida daqui para frente?
CA: A solidariedade é um diferencial que preserva vidas. Só quando pensamos e agimos na direção de proteger o outro, conseguimos proteger a população e, por conseguinte, a nós mesmos. O planeta havia se esquecido disso. A pandemia nos roubou a convivência com nossos pares para que recobrássemos essa consciência.

JSBD: Quando a senhora acha que a vida vai voltar à normalidade de fato?
CA: Essa previsão é difícil de se fazer. Pode ser de repente, porque o acaso ajudou e foi descoberta uma vacina, um remédio. Pode demorar, porque as pesquisas dependem de tempo para um desfecho confiável. De qualquer forma, não há como voltar ao ponto de onde partimos. A normalidade será outra, quando essa verdadeira guerra terminar. Estaremos menos crédulos e menos confiantes em nossa imunidade, porém mais sábios e mais felizes.

JSBDv24n2 – março/abril 2020

Mapeamento em estudos científicos publicados por especialistas sinaliza que ainda não há evidências de que a Covid-19 produza manifestações dermatológicas nos pacientes infectados pelo novo coronavírus. A análise, atualizada por Paulo Ricardo Criado, coordenador do Departamento de Medicina Interna da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), faz a compilação do conhecimento produzido nos últimos meses, acompanhando a evolução da pandemia mundial. Trata-se de mais nova contribuição da entidade na orientação dos médicos dermatologistas brasileiros.

Leia a íntegra do artigo publicado pela SBD

No artigo “Manifestações na pele devido à Covid-19 causadas pelo vírus SARS-CoV-2: fatos e fotos até 17 de abril de 2020”, Criado acrescenta dados conhecidos após 28 de março, quando publicou a primeira avaliação de estudos científicos. Segundo ele, os trabalhos publicados, até o momento, não permitem à comunidade médica ter fonte de informação relevante e sólida que embase o reconhecimento de manifestação dermatológica específica ou mesmo inespecífica decorrente da doença Covid-19”.

Ausência – Dentre os aspectos citados pelo coordenador do Departamento de Medicina Interna da SBD que comprometem os resultados apresentados está a ausência de imagens ou biopsias que comprovem a interface da Covid-19 com manifestações cutâneas. Paulo Criado reitera que o dermatologista dará grande contribuição fazendo relatos específicos sobre esse tema. |

“O atual momento e os próximos meses necessitam de colaboração, coordenação e resiliência. Recomenda-se aos médicos, em particular os dermatologistas que estão habituados ao reconhecimento de lesões cutâneas elementares, descreverem as tegumentares da maneira mais precisa possível”, afirma o especialista.

Na avaliação do especialista, “deve-se estar atento à oferta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais dos pacientes de forma cronológica, exercendo ativamente o atendimento com equipamentos de proteção individual, procurando registrar com fotografias de qualidade as lesões e, se possível, realizarem biópsias para documentação científica e estabelecimento da diagnose correta”.