Aspectos práticos do uso de lasers e tecnologias na dermatologia são debatidos em novo SBD Live

JSBDv24n3 – maio/junho 2020

Destaque

A SBD lançou em julho a Campanha de Valorização do Dermatologista. A iniciativa reforça o papel do médico dermatologista na assistência à população – tanto no tratamento e diagnóstico das doenças quanto na realização de procedimentos cosmiátricos. Por meio de dez vídeos curtos e posts a divulgar nas redes sociais e no site institucional especialistas abordarão temas que envolvem capacitação médica, oncologia cutânea, cabelos e unhas, e doenças negligenciadas, dermatologia cosmiátrica, pediátrica e preventiva, pesquisa em dermatologia e defesa da especialidade.

No primeiro vídeo, com a participação da diretoria, foram comentados aspectos da capacitação, da responsabilidade e do compromisso ético do especialista com o paciente. O material reforça a ideia de que o paciente encontra no dermatologista o apoio para tratar de sua saúde e encontrar soluções que melhorem seu bem-estar, estabelecendo-se então uma relação com base na confiança e na segurança. A mensagem também ressalta a importância de os pacientes verificarem se o profissional escolhido é realmente dermatologista, acessando os sites da SBD ou do Conselho Federal de Medicina (CFM). 

Novos vídeos

Em breve, novas peças com a participação de representantes da especialidade de vários estados e áreas de atuação serão exibidas nas redes sociais. Paralelamente, a SBD enviou mensagem a seus associados estimulando-os a gravar curtos depoimentos para exibir em suas páginas pessoais, bem como encaminhar para inserção nos canais da Sociedade Brasileira de Dermatologia no Facebook e no Instagram. 

Algumas dessas mensagens gravadas pelos associados poderão compor outros vídeos que serão divulgados oportunamente. “Temos trabalhado em diferentes frentes para valorizar o papel do dermatologista. Trata-se de uma ação contínua de defesa profissional. Entendemos que essa é uma oportunidade de mostrar para a população, os pacientes e nossos próprios colegas a importância de nossa especialidade”, avaliou o presidente da SBD, Sérgio Palma. 

Em sua opinião, além dos vídeos de engajamento, outras iniciativas continuarão sendo promovidas, sempre com foco no fortalecimento da especialidade. “A Gestão 2019/2020 tem procurado qualificar e ampliar sua atuação no campo parlamentar, na esfera judicante, na comunicação com a sociedade. Daremos seguimento a esse trabalho, com o apoio dos colegas, cientes de que é uma luta de longa duração”, concluiu. 
 

Clique para assistir:
 

JSBDv24n3 – maio/junho 2020

Outros olhares

Muitos médicos que estão à frente das unidades de tratamento intensivo para Covid-19 têm enfrentado o medo e a insegurança em seu cotidiano para atender a população em meio a disseminação mundial de uma doença que pode ser transmitida por apenas um toque. Guardadas as devidas proporções, o Brasil já passou por pandemia semelhante à que acontece atualmente, mas utilizando formas de tratamento muito diferentes. A hanseníase, ou lepra, nome pelo qual a doença era conhecida no passado, motivou a criação dos leprosários, comunidades isoladas em que somente pessoas diagnosticadas com a doença poderiam ficar.
 
Criados por volta de 1920 e fechados definitivamente no Brasil em 1986, os leprosários – esses locais existiam também em países da Europa, especialmente, em Portugal e na Grécia –, que também eram chamados de asilos ou casas de isolamento, funcionavam como comunidades exclusivas para quem tinha a enfermidade. “Eram praticamente cidades fechadas, com comércio, escola, cartório, hospital, praças etc. Possuíam até dinheiro próprio; as fichas, que tinham valores equivalentes aos mil-réis”, explica o dermatologista Gerson Dellatorre, preceptor do Hospital Santa Casa de Curitiba e colecionador dessas moedas ou fichas. Ele lembra, ainda, que embora o tratamento para a cura da hanseníase tenha sido descoberto nos anos 1940, os locais foram mantidos até idos de 1980, e com inúmeros relatos sobre violência de todas as formas e muito preconceito com os que de lá saíam.
 
Aa fichas dos leprosários, embora agucem a curiosidade pelo contexto em que foram criadas, mostram que o Brasil de 100 anos atrás não era tão diferente do que encontramos hoje, com a violência crescente e a segregação de determinados grupos. A seguir, Dellatorre fala um pouco mais sobre história, medicina e a forma como evoluímos ao lidar com situações de emergência de saúde pública, como as pandemias.
 
JSBD: Por que teve a ideia de colecionar as moedas? A coleção foi motivada por alguma experiência pessoal?
Gerson Dellatorre: Me interessei pela numismática (termo utilizado para se referir ao estudo e/ou coleção de moedas) quando ainda cursava a residência de dermatologia na Santa Casa de Curitiba. Estava com a televisão ligada no History Channel, e o programa falava a respeito de moedas − ou, como os numismatas preferem denominá-las nesses casos, fichas − de um leprosário brasileiro. Como a hanseníase estava presente no nosso dia a dia de atendimentos, aquilo muito me chamou atenção pelo seu valor histórico. A partir disso, eu passei a procurar a existência delas no Brasil e também em outros países, buscando conhecer um pouco da história de cada local.
 
JSBD: Essas fichas de uso exclusivo dentro dos leprosários realmente evitavam a contaminação entre outras pessoas? Não havia o perigo de contágio para as pessoas que abasteciam o local com insumos, entre outras coisas?
GD: Os locais eram abastecidos pelo mundo externo em locais específicos para o contato com o exterior. Nos leprosários, todos os insumos que entravam (comida, carta ou qualquer outro objeto) costumavam ser devidamente higienizados. Os familiares que visitavam os internos muitas vezes ficavam separados por vidros ou a uma determinada distância. Com o tempo, muitas famílias iam deixando de visitar os doentes e tocando suas vidas lá fora (até porque também passariam a ser estigmatizadas), enquanto quem recebeu a “sentença” recomeçava outra vida dentro do leprosário. Hoje, sabemos que esses cuidados eram excessivos, pois o perigo de contágio é relevante apenas para quem convive de forma próxima com o doente por muitos anos.
 
JSBD: Todos os pacientes eram colocados nos mesmos leprosários ou existiam "graus ou tipos" variados de leprosários?
GD: Acredito que o critério maior fosse o geográfico. As pessoas eram internadas em locais próximos àqueles em que viviam.
 
JSBD: Houve algum caso de saída dessas fichas das colônias, tendo, então, infectado alguém?
GD: Não, pois não era um perigo real, mas sim fruto do desconhecimento e do medo próprios da época.
 
JSBD: Quantos leprosários existiram no Brasil?
GD: Cerca de 40, e um detalhe curioso é que, embora a descoberta do tratamento da doença tenha acontecido em 1943, esses locais foram mantidos até os anos 1980. Acredito que os mantiveram porque as pessoas que lá viviam eram tão negativamente rotuladas, que a volta à sociedade seria difícil para os ex-doentes.
 
JSBD: As fichas eram diferenciadas apenas no seu formato, mas tinham os valores da época ou eram diferentes em outros aspectos? De que material eram feitas?
GD: Algumas, como as da Colônia Santa Tereza (SC) e da Colônia Itapuã (RS), eram feitas de latão e foram cunhadas por uma funilaria, a Siderúrgica Eberle, da cidade de Caxias do Sul, que tinha expertise na produção de lamparinas, talheres, espadas e outros itens metálicos. Já nas fichas colombianas, por exemplo, embora o metal escolhido fosse o bronze, foram utilizadas diferentes ligas, produzindo fichas com tonalidades que iam do marrom-escuro ao amarelo.

JSBD: Como médico, o que acha das colônias? Eram eficientes para evitar o contágio mesmo?
GD: Na minha visão, em última análise, elas representam uma época marcada pela ausência da cura da doença e pelo medo extremo de ser por ela contaminado. Havia ainda a falta de conhecimento mais amplo sobre suas formas de transmissão, e isso levou a políticas de isolamento compulsório em vários países do mundo, tornando a hanseníase uma das doenças mais estigmatizantes na história da humanidade.

JSBD: Essas fichas podem significar um retrato de como a segregação é cruel, já que esses pacientes que as utilizavam eram deixados e não tinham muita assistência (são retratados muitos casos de violência, roubos etc.). Poderia fazer uma breve associação sobre o que, comparativamente, seriam esses leprosários hoje?
GD: É difícil encontrar um paralelo exato àquela situação nos dias de hoje. A saúde pública sanitarista, antigamente, cometia excessos, mas o fazia com base nos conhecimentos científicos que possuía, e é muito complicado fazer um julgamento dessa situação. É claro que, com o conhecimento que temos hoje, seria inconcebível criar esses locais. A medicina evolui e continua evoluindo com esses tropeços. Tenho certeza de que, daqui a 50 anos, o que hoje praticamos e achamos que esteja certo será criticado. Essa evolução, que antes acontecia em espaço de décadas, hoje ocorre em horas. Essa rapidez das informações tem como efeito colateral, por exemplo, deixar a pesquisa mais passível de erros, como vimos recentemente naquele estudo sobre tratamento da Covid-19 que foi removido do The Lancet. Já imagino em 2050 alguém dando uma entrevista contando peculiaridades desse isolamento social que estamos enfrentando, e espero que lá na frente achem que tudo foi um absurdo, pois isso seria sinal de que encontraram a resolução do problema.
 
JSBD: Estamos vivendo tempos bastante obscuros, até com negação da ciência. Acredita que algo assim como esses leprosários e a criação dessas moedas possa ser retomado em tempos de Covid-19?
GD: Acredito que não; são situações diferentes: uma doença crônica, estigmatizante e altamente debilitante se não tratada, e uma doença aguda (Covid).
 
JSBD: Como era uma “economia” separada do resto do país, como as pessoas eram “remuneradas” dentro dessas colônias? Como era o dia a dia nas colônias? Havia médicos? Todos, incluindo quem trabalhava, eram doentes? Há alguma curiosidade sobre essas moedas?
GD: Havia médicos, assistentes de enfermagem (muitas vezes eram freiras). Alguns leprosários, como o da Colônia Santa Tereza, em São Pedro de Alcântara (SC), eram como pequenas cidades, incluindo pequenos comércios. Possuía também hospital, residências das famílias, escola, cartório, delegacia, igreja, cadeia, praça de esportes, oficinas, cemitério  e até um cinema. Para o funcionamento desse comércio, obrigatoriamente, era necessário um numerário, e, como se acreditava que o dinheiro nacional não poderia circular ali dentro, foi idealizado um dinheiro apenas para uso local: as fichas da C.S.T. Existem cinco tipos desse dinheiro, com valores faciais de 1.000, 500, 300, 200 e 100 réis. No reverso, todos apresentam as iniciais C.S.T., com o detalhe dos pontos em ligeiro declive para a direita. Os relatos dizem que as fichas de 300 réis eram as mais usadas (e as mais raras dessa colônia), sendo esse justamente o valor da entrada do cinema. Nem a reforma monetária brasileira de 1942 afetou o comércio interno, que continuou a usar as moedas com o padrão mil-réis.
 
JSBD: Houve casos de cura de pacientes de leprosários naquela época?
GD: O isolamento em si não curava ninguém. Apesar de sabermos hoje que alguns subtipos clínicos de hanseníase apresentam involução espontânea, o isolamento em tese apenas diminuía a transmissão da doença para outras pessoas. A cura só veio a ser disponível no final da década de 1940, com a comercialização da dapsona, ficando mais eficaz muitos anos após, com o advento da terapia combinada (poliquimioterapia).
 
JSBD: Novamente fazendo uma associação com o período atual, quando não nos tocamos para evitar a contaminação, que lições aprendidas pela medicina naquela época podem ser usadas hoje, para evitar a contaminação pela Covid-19?
GD: A Covid-19 apresenta infectividade exponencialmente maior do que a micobactéria da hanseníase. Para a Covid, na ausência de um tratamento, o distanciamento social e as medidas de higiene e de uso de máscara são, hoje, infelizmente, as únicas armas que possuímos para conter seu alastramento.
 
JSBD: Voltando à sua coleção, quantas peças ela tem, e o que representam as moedas?
GD: Hoje, na minha coleção tenho cerca de 20 fichas, de diferentes países (Brasil, Colômbia, Venezuela e também Filipinas). As fichas mais raras, como as de leprosários panamenhos e japoneses, são difíceis de achar. Acabam raramente aparecendo à venda em leilões virtuais, com preços altos. Recentemente, pedi a um colega dermatologista que passou por um estágio no Japão que, se encontrasse uma casa de moedas, perguntasse a respeito de uma muito rara, do leprosário Nagashima Aisei-en. O atendente a conhecia, mas informou que seria raríssimo encontrá-la (e consequentemente muito cara).
 
JSBD: Conhece outras pessoas que façam coleções parecidas?
GD: Não conheço, mas imagino que esta entrevista seja uma oportunidade para, quem sabe, encontrar alguns colegas dermatologistas que também colecionem.

JSBDv24n3 – maio/junho 2020

Eventos

A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) compôs o grupo de entidades que participou da Reunião de Escopo do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de hanseníase, realizada por teleconferência, pelo Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, da Secretaria de Vigilância em Saúde (DCCI/SVS) do Ministério da Saúde. A iniciativa teve o objetivo de produzir o primeiro PCDT para hanseníase no Brasil, documento ancorado em evidências científicas. A entidade foi representada por Sandra Durães, coordenadora do Departamento de Hanseníase.

Com o PCDT, se pretende oferecer apoio a médicos, profissionais e gestores de saúde na tomada de decisões relacionadas ao tema, especialmente diante de casos que tragam incerteza científica nos campos da eficácia, segurança, custo-efetividade e aplicabilidade do tratamento. Assim, a rede integrante do Sistema Único de Saúde (SUS) se tornaria ainda mais eficiente e capaz de oferecer maior qualidade no cuidado integral às pessoas com hanseníase.

“A constatação de que nem sempre as recomendações do Ministério da Saúde estão sendo seguidas e esquemas terapêuticos não recomendados estão sendo utilizados com risco de tratamento insuficiente e/ou produção de resistência medicamentosa, torna a produção deste PCDT importante para fundamentar cientificamente a adoção dos esquemas terapêuticos comprovadamente mais eficazes e suficientes”, explica Sandra Durães. 

O presidente da SBD, Sergio Palma, destaca que a colaboração nas ações de controle da hanseníase é uma prioridade para a entidade, em especial na Gestão 2019-2020, o que se reflete na inclusão da doença nos temas de educação continuada nos Anais Brasileiros de Dermatologia e congressos, na realização de capacitações em hanseníase em todo país e na participação ativa nas campanhas do Janeiro Roxo. “Além disso, dermatologistas da SBD têm histórico de produção científica de excelência na área. Desta forma, podemos agregar uma expertise diferenciada à equipe que discutirá o PCDT”, afirma.

Extensão e abrangência – Durante a reunião, realizada em 9 de junho (terça-feira), foram definidos os aspectos a serem incluídos no protocolo, que servirão para a estruturação das perguntas clínicas ou questões de pesquisa que vão orientar a pesquisa na literatura científica. Também foi avaliada a extensão do PCDT e abrangência das informações a serem agregadas ao documento final.

Na percepção da SBD, o enfrentamento da hanseníase deve ser tratado como prioridade pelo Ministério da Saúde. Nesse sentido, lembra Egon Daxbacher, diretor financeiro da entidade, estão entre as principais estratégias de ação: a detecção precoce e o tratamento imediato de todos os casos e o exame de contatos, com o intuito de prevenir as incapacidades físicas e a interrupção da cadeia de transmissão. 

“Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos oficiais do SUS, elaborados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Eles têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de tratamento com as respectivas doses adequadas e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos”, explicou.

Além da SBD, participaram da reunião dirigentes de diversos setores do Ministério da Saúde; e representantes do Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase (Morhan); Academia Brasileira de Neurologia (ABN); Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH); Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI); e Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).

Vice-líder – De acordo com Sandra Durães, com a implementação mundial da poliquimioterapia (PQT), por incentivo da Organização Mundial da Saúde (OMS), na década de 1980, a carga global da hanseníase diminuiu. Ainda assim, diz, a taxa de registro de novos casos tem permanecido quase estática na última década.

Em ordem decrescente, Índia, Brasil e Indonésia contribuem com a maioria desses novos casos. No mundo, foram reportados à OMS, um total de 208.619 casos novos da doença, em 2018. Desses 28.660 (92,6% do total das Américas) foram notificados no Brasil. 

Do total de 28.660 casos novos diagnosticados no país, 1.705 (5,9%) ocorreram em menores de 15 anos. Dentre os 24.780 (86,5) avaliados no diagnóstico, 2.109 (8,5%) foram classificados como grau de incapacidade 2 (deficiências visíveis causadas pela hanseníase). “Diante desse cenário, o Brasil é classificado como um país de alta carga para a doença”, comenta a especialista da SBD.

JSBDv24n3 – maio/junho 2020

Mídia e Saúde

No dia 25 de junho é celebrado o Dia Mundial da Conscientização do Vitiligo, momento destinado à disseminação de informação sobre a doença e combate à discriminação contra seus portadores e a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) faz um alerta aos que convivem com essa condição em tempos de Covid-19. É necessário superar essa fase evitando que a tensão social causada pelo coronavírus não gere consequências nos cuidados desses pacientes. 

“Nós devemos buscar que a doença não seja o polo mais importante da vida dessas pessoas. É importante que elas tenham qualidade de vida e acesso aos tratamentos necessários para bem viver”, afirma Ivonise Follador, ex-presidente por duas gestões da Regional Bahia da SBD. Segundo ela, esse esforço deve ser redobrado em meio à pandemia pelo novo coronavírus, em que o estresse gerado pelas medidas de prevenção pode contribuir para o desenvolvimento ou agravamento do vitiligo.

Manchas brancas – O vitiligo tem origem genética e não é contagioso. A doença é caracterizada pelo aparecimento de manchas brancas na pele, decorrentes da redução ou ausência dos melanócitos (células responsáveis pela formação da melanina, o pigmento que dá cor à pele humana). Nessa data, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) reforça o alerta para o acolhimento e cuidado com o portador, reafirmando a importância do maior conhecimento sobre o vitiligo.

“A SBD oferece um conjunto de orientações para fomentar a qualidade de vida do portador do vitiligo. Por exemplo, recomenda-se o controle do estresse e evitar situações que favoreçam agravamento da doença, como a exposição ao sol sem proteção e o uso de roupas muito apertadas. Cabe ao dermatologista avaliar o paciente e decidir pela melhor abordagem de tratamento, considerando seu quadro clínico”, destacou Sergio Palma, presidente da entidade. 

Para ele, não se pode ignorar também que é necessário respeitar a autonomia do paciente que convive com o vitiligo. De acordo com Sérgio Palma, há várias pessoas que não encaram essa doença como um problema que deve merecer tratamento, em parte por não ser uma doença contagiosa ou que implique em limitações de qualquer ordem. 

No momento, a SBD está finalizando dois documentos orientativos com recomendações para os dermatologistas, com vistas a atualizar as melhores práticas no atendimento ao portador do vitiligo durante essa crise epidemiológica. No trabalho coordenado por Caio de Castro, haverá um consenso sobre o tratamento da doença que contou com a participação de sete dermatologistas brasileiros.

“Nesse documento, estabelecemos um padrão de tratamento e protocolos para esse momento”, explica Ivonise Follador, que participa do grupo. Ela coordena o preparo do outro documento, um manual de fototerapia, um dos principais tratamentos para o controle do vitiligo e de outras doenças. “Esse guia aprofunda aspectos trazidos pelo consenso e explica de forma didática como usar a fototerapia nas diversas doenças”, explica. 

Acompanhamento – A médica demonstra preocupação com o potencial aumento nos números de casos da doença no período pós-pandemia. “O portador de vitiligo não está no grupo de risco da Covid-19 nem tem maior propensão para desenvolver a doença. O que pode contribuir é o aumento do estresse, assim como a possível dificuldade no acesso ao diagnóstico e tratamento decorrentes do distanciamento social”, avalia. Segundo ela, a sobrecarga do Sistema Único de Saúde (SUS) pela pandemia pode adiar o diagnóstico e tratamento do vitiligo, contribuindo para o aumento dos casos.

Dados oficiais indicam que o vitiligo alcança 1% da população mundial. No Brasil, mais de 1 milhão de pessoas convivem com a doença. O desenvolvimento de transtornos psicológicos, como a queda na autoestima e a retração no convívio social, são seus efeitos mais significativos. A doença não tem causa definida, mas está associada a fenômenos autoimunes, exposição solar ou química, estresse e traumas emocionais. Quando diagnosticado, o vitiligo pode ser unilateral (manifestando em apenas um lado do corpo) ou bilateral (manifestando em todo o corpo), e pode afetar os pelos e cabelos. 

O vitiligo pode manifestar-se de cinco maneiras: focal (manchas pequenas em uma área específica do corpo); mucosal (manchas somente nas mucosas, como lábios e região genital); segmentar (manchas distribuídas unilateralmente, apenas em uma parte do corpo); acrofacial (manchas nos dedos e em volta da boca, dos olhos, do ânus e genitais); comum (manchas no tórax, abdome, pernas, nádegas, braços, pescoço, axilas e demais áreas acrofaciais); e universal (manchas espalhadas por várias regiões do corpo).

“Tem havido avanços na terapêutica e remédios novos estão surgindo. Podemos ter novidades no médio prazo”, destaca Ivonise Follador, frisando a importância do diagnóstico e acompanhamento do portador por um médico dermatologista. “É importante o portador buscar informação sobre a doença, mas diagnóstico e tratamento só podem ser feitos corretamente por um médico especialista”. Segundo ela, muitas pessoas pensam que, por não ter cura, a doença não tem tratamento, mas é possível impedir o surgimento de novas manchas. “Isso não é verdade. Existe tratamento e ele contribui para o controle da doença e a qualidade de vida do portador. E quanto mais cedo é feito o diagnóstico, melhores são as chances do paciente”.