Intervenções cirúrgicas X não cirúrgicas para carcinoma basocelular



Intervenções cirúrgicas X não cirúrgicas para carcinoma basocelular

5 de janeiro de 2021
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Com a palavra


Por Glaysson Tassara

Assessor do Departamento de Cirurgia Micrográfica da SBD

Para o tratamento do carcinoma basocelular (CBC) o dermatologista deve sempre considerar que o CBC apresenta uma infiltração subclínica que estende além da lesão clínica visível, e que se não tratada, pode promover a recidiva, agressividade e acometimento de planos profundos. O risco de infiltração subclínica e de recidiva do tumor é realizado classificando o CBC entre de baixo X alto risco. É considerado CBC de alto risco: subtipo histológico agressivo (micronodular, esclerodermiforme, infiltrativo e metatípico), lesões de limites imprecisos, tratamento prévio com radioterapia, presença de invasão perineural, recidiva, diâmetro maior do que 2 cm, imunossupressão e localização em algumas regiões especiais.

Existe uma máxima para o tratamento do CBC que, se observada e for baseada nos critérios acima, proporcionará o sucesso terapêutico: “a melhor chance de cura do CBC é no primeiro tratamento” (acrescentaria: no primeiro tratamento e/ou na primeira recidiva).

Portanto, por se tratar de tumor que apresenta uma infiltração subclínica sem perda de continuidade e que a possibilidade de metástase é de 0,028%, a principal indicação para o tratamento é a cirurgia. Serão abordados abaixo os tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos para o CBC, exceto a curetagem e eletrocoagulação e criocirurgia (em função do número de palavras).

Cirurgia convencional
A cirurgia convencional trabalha com o princípio da margem cirúrgica. O objetivo é remover a lesão clínica e a sua infiltração subclínica. Para o CBC de baixo risco essa margem cirúrgica deve ser de 4-5 mm, enquanto que para o CBC de alto risco a literatura cita 6 a 15 mm. A taxa de recidiva para CBC de baixo risco tratado com cirurgia convencional é baixa de 3 a 8%.

Uma questão importante e esquecida com frequência, é que a verificação da margem (livre ou comprometida) será realizada em menos de 1% da margem, via de regra, e, portanto, com risco de falso negativo. Diante disso, deve ser pensado em reconstrução com fechamento primário ou segunda intenção ou com enxerto de pele.

Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM)
A CMM e suas variações trabalham com o princípio da erradicação do tumor e a máxima preservação de tecido sadio, o que é obtido por meio do controle histológico completo da margem, realizado no intra operatório. O que é o ideal para a detecção da infiltração subclínica do CBC. Por isso apresenta uma taxa de cura superior, em comparação com as demais técnicas, em especial para o tratamento do CBC de alto risco.

A comparação da taxa de recidiva entre a CMM e a convencional para o tratamento do CBC recidivado mostra 3,9% e 13,5%, respectivamente (32). Para CBC primário/maior 2 cm, a taxa de cura para a CMM foi de 4% X cirurgia convencional de 12%.

Radioterapia
A taxa de recidiva da radioterapia para o CBC primário é de 8,7%, contudo, como acontece com as demais técnicas, são maiores para os CBC de alto risco (10 a 16%).

Alguns pontos a considerar para a escolha da radioterapia são os efeitos adversos (em especial o risco de necrose 2 a 6%), a dificuldade de se tratar um CBC que recidivou após radioterapia (diante da agressividade maior) e dificuldade de realizar a reconstrução, tendo em vista que o tecido submetido a radioterapia inviabiliza a realização de enxerto e retalho.

Segundo os critérios da The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a radioterapia está reservada para os pacientes acima de 60 anos com contraindicação para cirurgia ou para os casos de tumores agressivos, com margem comprometida após a realização de CMM ou com invasão perineural com nervos de calibre maior.

Imiquimode e Terapia Fotodinâmica (TFD)
O tratamento clínico com o imiquimode tópico e com a TFD são indicados principalmente para o CBC de baixo risco e de tipo histológico superficial, com taxas de cura 77,9 a 80,4% e 86,4%, respectivamente. Para o CBC sólido, a taxa é de 76% para o tratamento com o imiquimode. Para o CBC de risco aumentado, a taxa de cura é ainda menor, e esses tratamentos não devem ser indicados. Ambos os tratamentos apresentam um resultado estético superior as demais técnicas de tratamento.

Inibidores Hedgehog (inibidores Hh)
O Vismodegib e Sonidegib foram aprovados pelo FDA para o tratamento do CBC localmente avançado (CBC-la) em pacientes que não são bons candidatos para o tratamento cirúrgico ou para a radioterapia. O Vismodegib também foi aprovado para o tratamento do CBC metastático (CBC-m). A nova atualização da NCCN 2020 para CBC recomenda os inibidores Hh para o paciente com CBC tratado com CMM e com margem comprometida ao final do tratamento e para pacientes com contraindicação para procedimento cirúrgico.

Na avaliação final, há de se diferenciar os resultados para a taxa de resposta ao tratamento, taxa de resposta completa, duração média da resposta (indicando ocorrer resistência após algum tempo) e tempo de sobrevida, o que pode gerar confusão se não for considerado.

A taxa de resposta (diferente de resposta completa) ao Vismodegib varia de 60,3 a 68,5% para o CBC-la e de 36,9 a 48,5% para o CBC-m. A duração média da resposta foi 26,2 para o CBC-la e 14,8% para o CBC-m. A média de sobrevida foi de 33,4 meses para o CBC-m.

Novos estudos abordam a questão do tratamento neoadjuvante com os inibidores Hh, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor, seguido da realização da cirurgia (convencional ou CMM). Os resultados mostraram a redução do diâmetro do defeito cirúrgico. Foram relatados casos de regressão completa do CBC após o tratamento com os inibidores Hh. Contudo, são estudos ainda com N pequeno e com tempo de acompanhamento curto, pois o CBC pode apresentar recidiva tardia. Também, é importante considerar os efeitos adversos, o desenvolvimento de novos carcinomas de células escamosas e o questionamento se os inibidores não predisporiam a permanência de células tumorais descontínuas (o que reduziria a eficácia da CMM, por exemplo), levando a recidiva e de CBC mais agressivo.


Bibliografia

  1. Nehal KS, Bichakjian CK. Update on Keratinocyte Carcinomas. N Engl J Med. 2018;379(4):363–74.
  2. Kuiper EM, van den Berge BA, Spoo JR, Kuiper J, Terra JB. Low recurrence rate of head and neck basal cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery: A retrospective study of 1021 cases. Clin Otolaryngol. 2018;43(5):1321–7.
  3. Poignet B, Gardrat S, Dendale R, Lemaitre S, Lumbroso-Le Rouic L, Desjardins L, et al. Basal cell carcinomas of the eyelid: Results of an initial surgical management. J Fr Ophtalmol [Internet]. 2019;42(10):1094–9.
  4. Morgan FC, Ruiz ES, Karia PS, Besaw RJ, Neel VA, Schmults CD. Factors predictive of recurrence, metastasis, and death from primary basal cell carcinoma 2 cm or larger in diameter. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2020;83(3):832–8.
  5. Peris K, Fargnoli MC, Garbe C, Kaufmann R, Bastholt L, Seguin NB, et al. Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consensus–based interdisciplinary guidelines. Eur J Cancer. 2019;118:10–34.
  6. Clinical N, Guidelines P, Guidelines N. NCCN Guidelines Version 1.2019 Panel Members Basal Cell Skin Cancer. Natl Compr Cancer Netw. 2018.

     





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