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Notas

Manifestações na pele devido à Covid-19 causada pelo vírus SARS-CoV-2: uma interpretação dos dados frente à luz dos fatos até o dia 26 de março de 2020

28/03/2020 09:02


Por Paulo Ricardo Criado*

“O Homo sapiens reescreveu as regras do jogo. Essa espécie singular de macacos conseguiu mudar, em 70 mil anos, o ecossistema global de modo radical e sem precedente. O impacto que causamos já é comparável com o da Idade do Gelo e dos movimentos tectônicos. Em um século, ele pode superar o do asteroide que exterminou os dinossauros 65 milhões de anos atrás.” (Homo Deus: uma breve história do amanhã. Yuval Noah Harari, 7ª reimpressão, Companhia das Letras, 2016).

Em um artigo recentemente publicado no Journal of the American Academy of Dermatology – JAAD, intitulado “Covid-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue” (A Covid-19 pode se apresentar como uma erupção cutânea e ser confundida com a Dengue), Beuy joob e Viroj Wiwanitki (o primeiro, de um Centro Médico Sanitário Acadêmico de Bangkok, na Tailândia; e o segundo, autor e professor honorário da Patil University, na Índia, e professor visitante da Hainan Medical University, em Haikou, na China), descrevem – em uma Carta ao Editor do JAAD em 433 palavras, 0 tabela e 0 Figura, além de 4 referências bibliográficas – o caso clínico de um indivíduo não identificado com idade e sexo, visto entre 48 casos da Covid-19 registrados na Tailândia até 5 de março de 2020. Este único paciente que apresentou uma erupção cutânea (na língua inglesa referida pelo termo genérico de “rash”) do tipo purpúrico petequial, com baixa contagem de plaquetas no sangue periférico, porém não descrito seus valores no artigo.

Os dois autores ressaltaram que não foram registradas fotografias, tampouco executada biopsia da pele, por estes procedimentos não serem indicados na rotina do seu Centro Médico, uma vez que o diagnóstico clínico inicial foi de dengue. Posteriormente, o doente apresentou problemas respiratórios e foi transferido a outro centro médico terciário. Foi realizado o diagnóstico final de Covid-19 pela amostra biológica do paciente submetida à técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR), e excluídas outras doenças virais comuns que causam febre, “rash” e problemas respiratórios por investigações laboratoriais, outras, as quais não foram citadas pelos autores.

Ao final do artigo, os autores orientam os médicos que deveriam reconhecer a possibilidade de que pacientes que apresentem apenas um “rash” cutâneo devem constituir um alerta aos médicos para pensar na Covid-19 a fim de prevenir sua transmissão. Aqui, vou enumerar minhas observações pessoais como médico dermatologista frente a esta Carta ao Editor, a qual pode ser livremente acessada no link: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(20)30454-0/pdf.


1. A Covid-19 se tornou conhecida, mundialmente, a partir do relato da ocorrência de uma epidemia com epicentro na cidade de Wuhan, na Província de Hubei, na República Popular da China, segundo declaração de Estado de Emergência pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 30 de janeiro de 2020.2 

2. Até o dia 28/03/2020, foram registrados, mundialmente, segundo a Universidade John Hopkins (EUA), 614.884 casos da Covid-19, sendo destes, 3.477 doentes identificados no Brasil (28/03/2020, às 08h:51min:34s).3

3. Em relação ao relato de Beuy Joob e Viroj Wiwanitki, como carta ao editor no JAAD, não há registro fotográfico, nem exame histopatológico que demonstre a extensão das lesões cutâneas (da pele), sua distribuição anatômica, sua evolução temporal ou sua expressão histopatológica. Sem querer questionar os autores e o editor do periódico, se torna impossível para a comunidade médica, ou mesmo dermatológica, poder ter este documento como uma fonte de informação científica, a qual embase o reconhecimento de uma manifestação dermatológica específica ou mesmo inespecífica da doença Covid-19.

4. Diante dos mais de 600.000 casos notificados da doença no mundo, nos causa estranheza a não observação de achados similares, por outros autores ao redor do globo, até o presente tempo, em um momento em que a comunidade científica se encontra não só conectada por periódicos médicos online, mas também por diversas mídias sociais.

5. A pele pode ser o órgão do corpo que manifesta sinais de doenças internas, como já é secularmente reconhecido pela comunidade médica, quer sejam disfunções metabólicas, neoplasias internas, doenças nutricionais, reações adversas a medicamentos ou doenças infecciosas sistêmicas, como, por exemplo, as dos países tropicais: dengue, zika, chikungunya, febre amarela, sarampo, escarlatina, doença de Chagas, tuberculose, sífilis, hanseníase, micoses profundas, leishmaniose e outras tantas, que ocorrem de forma endêmica no chamado “cinturão tropical”. Inclusive, a pele foi o órgão que revelou a pista ao mundo sobre o surgimento de outra pandemia nos anos de 1980, o HIV/AIDS, através de outra carta ao editor a uma revista médica que alertava a ocorrência do Sarcoma de Kaposi em indivíduos jovens com pneumonia pelo então chamado Pneumocystis carinii (atualmente P. jirovecii) e com opção homossexual, os quais estavam sendo admitidos em Los Angeles e região (California, EUA), publicada no mesmo prestigiado JAAD, por Friedman-Kien AE.4,5

6. Em pesquisa na fonte de dados médicos mais abrangente, de periódicos revisados por pares (peer reviewers), o PubMed, da U.S. National Library of Medicine do NIH, em 26 de março de 2020, utilizando os unitermos (key-words) “COVID-19 and skin”, recuperamos apenas seis artigos, dos quais dois relatam medidas de profilaxia em relação a infecção pelo SARS-CoV2 entre profissionais dermatologistas6,7, dois a respeito de danos à pele dos profissionais de saúde que atenderam doentes com COVID-19 em decorrência das medidas e equipamentos de proteção8,9, um sobre autópsias10 e outro sobre a participação das equipes de dermatologistas no combate à pandemia da Covid-19.11.

7. Quando cruzamos os unitermos “coronavirus and skin”, obtemos alguns artigos anteriores a 2019 sobre a família Coronaviridae implicada em algumas doenças com repercussão dermatológica, como o Edema Agudo Hemorrágico do Lactente, a doença de Kawasaki, entre outros. É muito importante ressaltar que a Covid-19 é uma doença causada por um coronavirus da família beta, o SARS-CoV2, que não tem estrutura homóloga total com outros coronavírus, de forma que estes relatos de outras manifestações dermatológicas, anteriores a 2019-2020, não têm relação com a presente doença Covid-19.

8. No momento, os dermatologistas devem colaborar orientando medidas profiláticas adequadas, estarem vigilantes a qualquer erupção cutânea e seus diagnósticos diferenciais. No entanto, não há dados epidemiológicos que sugiram manifestações na pele com relação causal comprovada com a atual pandemia, até dia 28 de março de 2020.

9. Há apenas uma letter to Editor, publicada em 26 de março de 2020, no Journal of the European Academy of Dermatology, por Sebastiano Recalcati14 do Departamento de Dermatologia do Hospital Alessandro Manzoni, em Locco, na Itália, onde por “visita” direta ou indireta, devido à ausência de equipamentos de proteção individual, a internados com suspeita da Covid-19 foram coletados dados de 88 pacientes, sendo que 18 deles (20,4%) desenvolveram manifestações na pele. Oito doentes as tiveram no início da doença Covid-19 e 10 depois da hospitalização. O autor refere que não houve, devido ao risco de contágio, possibilidade de registrar fotografias das lesões ou tampouco se realizaram biopsias. Um “rash” eritematoso foi visto em 14 doentes, urticária “disseminada” em três doentes e vesículas similares à varicela em um doente. O tronco foi a área mais acometida. O prurido foi leve ou ausente e, em geral, as lesões desapareceram em poucos dias, não havendo, aparentemente, qualquer relação com a gravidade da doença Covid-19. O próprio autor finaliza sua carta ao editor concluindo que se pode “especular” que as manifestações cutâneas nesta doença sejam similares ao acometimento cutâneo que ocorre em infecções virais comuns. Assim sendo, não há, até o presente momento, sob minha opinião pessoal (PRC) qualquer marcador cutâneo que indique a presença de infecção pelo SARS-CoV2 ou doença Covid-19.

10. Como último relato encontrado até então, na presente data, Lu S. et al15 relatam três casos da COVID-19 em membros da mesma família na província de Hubei, na China, em artigo intitulado “ Alert for non-respiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) patients in epidemic period: A case report of famílial cluster with three asymptomatic Covid-19 patients”. Neste artigo, o paciente A, sem comorbidades desenvolveu um “eritema disseminado esporádico”, em 4 de fevereiro de 2020, e foi tratado como portador de crise de urticária no Departamento de Dermatologia, do hospital dos autores. Não houve menção de sintoma de prurido no texto e ele foi medicado com “antialérgicos”, não especificados no artigo, tendo em seguida regredido gradualmente o “eritema sistêmico”. O mesmo doente A, em 8 de fevereiro, apresentou um “pequeno rash” nos membros e procurou novamente o hospital. Devido aos antecedentes epidemiológicos de contato com parentes, na província do epicentro da epidemia da Covid-19, foram rastreados seus contatos com outros dois membros da família: pacientes B (irmã idosa do paciente A) e C (filho do paciente A), os quais não tiveram manifestações dermatológicas. Apesar de assintomáticos ou oligossintomáticos, todos fizeram exames laboratoriais se detectando pelo RT-PCR o SARS-Cov-2. Tomografias computadorizadas do tórax com padrão sugestivo em vidro fosco, em ambos pulmões, foram realizados apenas nos pacientes A e B. Neste artigo também não há documentação das imagens das lesões cutâneas, que ora são descritas como eritema, ora como urticária no doente A.

11. Está circulando em mídias sociais a foto de capa do artigo intitulado “Covid-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue”, como montagem com imagens de um exantema papulomaculoso com fotos de histopatologia, as quais NÃO pertencem ao referido artigo do JAAD. Isto configura uma triste manipulação de dados por pessoas inescrupulosas que, com certeza, NÃO têm ligação com os autores ou tão pouco com os editores deste respeitoso periódico. Aconselhamos a NÃO compartilhar estas imagens. 

12. O atual momento e os próximos meses necessitam de colaboração, coordenação e resiliência. As médicos, em particular os dermatologistas, mais habituados ao reconhecimento das lesões elementares do glossário dermatológico, recomendamos que ao descreverem lesões tegumentares, o façam da maneira mais precisa possível, exercendo ativamente o atendimento com equipamentos de proteção individual, procurando registrar com fotografias de qualidade as lesões e, se possível, realizar biopsias para documentação científica e estabelecimento da diagnose correta.

Como disse Yuval Noah Harrari no livro supracitado “Por tudo que sabemos, somente os Sapiens são capazes de cooperar de modos muito flexíveis com um grande número de estranhos. Essa capacidade concreta - e não uma alma eterna ou algum tipo único de consciência – explica nosso domínio sobre o planeta Terra.”

*Médico dermatologista, coordenador do Departamento de Medicina Interna da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), Livre-Docente em Dermatologia pela FMUSP e Pesquisador Pleno da Pós-Graduação do Centro Universitário Saúde ABC. 
 


Referências Bibliográficas:

1. Joob B, Wiwanitkit V, COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue, Journal of the American Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.036.

2. Velavan TP, Meyer CG. The COVID-19 epidemic. Tropical Med Int Health 2020;25(3):278-280.

3. Disponível online no sítio eletrônico https://coronavirus.jhu.edu/map.html. Acessado em 26 de março de 2020 às 16h22.

4. Friedman-Kien AE. Disseminated Kaposi's sarcoma syndrome in young homosexual men. J Am Acad Dermatol 1981;5:468-71.
5. Disponível online no sítio eletrônico: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001114.htm.

6. Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, Gao X, Gu H, He L, Ji C, Jin H, Lai W, Lei T, Li L, Li L, Li R, Liu D, Liu W, Lu Q, Shi Y, Song J, Tao J, Wang B, Wang G, Wu Y, Xiang L, Xie J, Xu J, Yao Z, Zhang F, Zhang J, Zhong S, Li H, Li H. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020 Mar 13:e13310. doi: https://doi.org/10.1111/dth.13310.

7. Tao J, Song Z, Yang L, Huang C, Feng A, Man X. Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department. Br J Dermatol. 2020 Mar 5. doi: https://doi.org/10.1111/bjd.19011. Epub ahead of print. PMID: 32141058.

8. Elston DM. Letter from the Editor: Occupational skin disease among healthcare workers during the Coronavirus (COVID-19) epidemic [published online ahead of print, 2020 Mar 11]. J Am Acad Dermatol. 2020;S0190-9622(20)30390-X. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.012.

9. Lan J, Song Z, Miao X, Li H, Li Y, Dong L, Yang J, An X, Zhang Y, Yang L, Zhou N, Yang L, Li J, Cao J, Wang J, Tao J. Skin damage among healthcare workers managing coronavirus disease-2019. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar 18:S0190-9622(20)30392-3. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.014. Epub ahead of print. PMID: 32171808.

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15. Lu S, Lin J, Zhang Z, et al. Alert for non-respiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) patients in epidemic period: A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID-19 patients [published online ahead of print, 2020 Mar 19]. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.25776. doi: https://doi.org/10.1002/jmv.25776.



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